Naam ouder/leerkracht *

Voornaam

Achternaam

Naam leerling *

Voornaam

Achternaam

Datum

MM

DD

JJJJ

1. Heeft moeite om lange instructies te onthouden. *

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

2. Lijkt zich zelden te kunnen motiveren om iets te doen wat hij/zij niet wil doen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

3. Heeft midden in een activiteit moeite om zich te herinneren waar hij/zij mee bezig is.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

4. Heeft moeite om minder aantrekkelijke taken af te maken tenzij hiervoor een vorm van beloning is beloofd.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

5. Heeft de neiging om dingen te doen zonder eerst na te denken over mogelijke gevolgen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

6. Wanneer hem/haar gevraagd wordt meerdere dingen te doen, dan onthoudt hij/zij alleen het eerste of laatste.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

7. Heeft moeite om een andere oplossing voor een probleem te bedenken wanneer hij/zij vast loopt.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

8. Wanneer iets gedaan moet worden, dan wordt hij/zij vaak afgeleid door iets dat aantrekkelijker is.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

9. Vergeet makkelijk wat hem/haar gevraagd is om te gaan halen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

10. Raakt overenthousiast wanneer er iets speciaal gaat gebeuren.

Bijvoorbeeld op schoolreisje gaan, naar een feestje gaan.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

11. Heeft duidelijk moeite om dingen te doen die hij/zij saai vindt.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

12. Heeft moeite om te plannen voor een activiteit.

Bijvoorbeeld onthouden om alle benodigdheden voor een schoolreisje of voor school mee te nemen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

13. Heeft moeite om zijn/haar activiteit te onderdrukken ondanks dat hem/haar wordt gezegd dit te doen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

14. Heeft moeite met het uitvoeren van activiteiten waarbij meerdere stappen nodig zijn.

Bijvoorbeeld voor jongeren kinderen: zich helemaal aankleden zonder tussentijds herinnerd te worden om door te gaan. Voor oudere kinderen: al het huiswerk zelfstandig doen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

15. Om zich te kunnen concentreren, moet hij/zij de taak aantrekkelijk vinden.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

16. Heeft moeite zijn/haar (glim)lach in te houden in situaties waarin dit ongepast is.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

17. Heeft moeite een verhaal te vertellen over iets dat is gebeurd op een manier die voor anderen makkelijk te begrijpen is.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

18. Heeft moeite om direct met een activiteit te stoppen nadat dit hem/haar is opgedragen. Hij/zij moet bijvoorbeeld nog een paar keer extra springen of wat langer op de computer spelen nadat gevraagd is hiermee te stoppen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

19. Heeft moeite met het begrijpen van verbale instructies tenzij hem/haar ook wordt getoond hoe iets gedaan moet worden.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

20. Heeft moeite met taken of activiteiten die uit meerdere stappen bestaan.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

21. Heeft moeite om vooruit te denken of van zijn/haar ervaringen te leren.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

22. Gedraagt zich wilder dan andere kinderen in een groep.

Bijvoorbeeld op een verjaardagsfeestje of tijdens een groepsactiviteit.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

23. Heeft moeite om dingen te doen die mentale inspanning vereisen, zoals achteruit tellen.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar

24. Heeft moeite om dingen in gedachten te houden terwijl hij/zij iets anders aan het doen is.

1 - zeker niet waar

2 - niet waar

3 - deels waar

4 - waar

5 - zeker waar