Inschrijfformulier

Versie: (jong)volwassen

Inschrijfformulier voor begeleiding

Binnenkort start de begeleiding bij Quadraat. Voorafgaand aan ontvangen wij graag onderstaande gegevens. Alvast hartelijk bedankt.

PERSOONSGEGEVENS

Naam cliënt

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Straat en huisnummer

Postcode en woonplaats

E-mailadres cliënt

Mobiele telefoonnummer cliënt

OUDER(S)/VERZORGER(S)

Indien ouder(s)/verzorger(s) de factuur zullen betalen, zijn onderstaande velden verplicht.

Ouder/verzorger 1

Voornaam

Achternaam

Straat en huisnummer

Indien anders dan adres cliënt.

Postcode en woonplaats

Indien anders dan adres cliënt.

E-mailadres

Mobiele telefoonnummer

Ouder/verzorger 2 (optioneel)

Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Mobiele telefoonnummer

OPLEIDING / WERK

Naam instelling

Studie: opleidingsniveau + leerjaar

Indien van toepassing

Werk: functie/werkzaamheden

Indien van toepassing

RUIMTE VOOR OPMERKINGEN

BETALING

De kosten voor de begeleiding kunnen in rekening worden gebracht bij:

Cliënt

Ouder(s)/verzorger(s)

HIERBIJ GA IK AKKOORD MET:

het privacy-statement van Quadraat.

In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming wordt bovenstaande informatie uitsluitend gebruikt ten behoeve van onderzoek, begeleiding en/of ondersteuning. De gegevens worden verstuurd via een beveiligde omgeving en zijn niet toegankelijk voor ongeautoriseerde personen.